汗多口渴勿利小便——国医大师张志远先生临证70年精华录（432）

国医大师张志远先生临证70年精华录（432）

家父讲解经方时，认为《伤寒论》中存在三误，亦称“三不宜”，指：汗出而渴用五苓散；少阴四逆用四逆散；汗家重发汗，小便已阴痛用禹馀粮丸。药不对证，禁忌盲从，否则祸不旋踵。就实践而论，津液内伤不应利尿；阴证转阳很少仍存手足厥冷；汗而再汗，小便赤短，尿道灼痛，乃阴液亏损，禹馀粮丸属堵塞剂，既乏疗本，反耗水津。与临床相悖，非业医者所为。七十年来，老朽牢记此言，未敢冒犯这一戒律。

2007年于山东中医学院门诊部一患者求援，因夏季气候炎热出汗、渴、小便似无，三日没有更衣，阴茎口火辣辣刺痛。由于未考虑津液不足，只给予清热药物，情况未减；遂改投大量壮水生阴、泻火，计生地黄30克、麦冬30克、玄参30克、芦根60克、何首乌15克、白芍15克、玉竹15克、龟板胶15克、大黄2克。日饮一剂，连服四天，入厕三次，症状消失。

小郎中按：本文中张老提到他的父亲告诫临床中出现津液内伤时，切勿再用利尿剂。这里有一个前提是津液匮乏时勿用，而不是看到一些症状就想当然得认为是津液匮乏。小郎中认为判断津液匮乏最重要的指征之一是舌象，舌体干燥，舌苔干燥者反应的是津液匮乏，如果舌体湿润，舌苔也较为湿润时，就不存在津液匮乏的症候，利尿剂还是可以使用的。例如五苓散证出现汗出而渴，水入则吐，小便不利时，舌象一定是胖大湿润的，甚至是水滑的，小便清，无灼热感。而一旦出现舌面干燥，小便黄灼热时，就一定不是五苓散证。所以中医治病一定是全面的四诊合参，而不是单纯凭症状选择治疗方案。正如张老在文中给出的提醒“药不对证，禁忌盲从，否则祸不旋踵”。

文中张老分享的这则医案让我想到了《黄帝内经》中的一句话“寒之不寒无水也”，就是当我们判断患者是一个明显的热像，用清热泻火之品治疗时并没有治愈，这时候要考虑患者是否存在津液匮乏之证，判断标准还是舌象，舌体干燥，舌苔干燥者就一定要加适量的养阴清热之药，生地、麦冬、玄参、芦根、玉竹、桑叶、沙参等都是可选择的药物。

注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供医生参考学习，患者请在医生指导下使用，勿盲目试用，因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！

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